Профилактика внутрибольничных инфекций в Зеленограде
04.07.2017

Некоторые аспекты профилактики ВБИ в ЛПУ г.Зеленограда

 

Внутрибольничные инфекции во всем мире, включая нашу  страну, являются

актуальнейшей проблемой современной медицины. Что же такое внутрибольничная инфекция? Согласно определения Европейского регионального бюро ВОЗ, внутрибольничная инфекция – это любое клиническое заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки. Следовательно, в понятие «внутрибольничная ( синоним- госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) инфекция» входят все три «пласта» инфекций:                     1-  заболевания пациентов стационаров;

2 — заболевания пациентов, получающих помощь в ЛПУ , медико-санитарных частях, здравпунктах;

3- случаи внутрибольничного инфицирования медицинского персонала.

Распространение ВБИ обеспечивает множественные механизмы передачи. Полиэтиологичность ВБИ, множественность источников инфекции предопределяют действия многообразных путей и факторов передачи, имеющих свою специфику в стационарах различного профиля. Наряду с естественными механизмами передачи, всё большее значение приобретает искусственный артифициальный механизм передачи, связанный с инвазивными и лечебными процедурами.

В Зеленоградском округе г. Москвы расположен один  многопрофильный стационар ГБ № 3. Заболеваемость ВБИ за период 2001-2005г. в Зеленоградском административном округе регистрировалась только по ГБ№ 3, необходимо отметить, что недоучет ВБИ имеет место т.к. практически не выставляются диагнозы как гнойно-септическое осложнение в хирургических отделениях ГБ: сепсис, перитонит,  эмпиема, остеомиелит, тромбофлебит, пневмония, инфекция мочевыводящих путей.

Исследования раневого содержимого всех прооперированных больных, вне зависимости от постановки диагноза ГСО, по данным микробиологической лаборатории ГБ№3, показывают, что   превалирует кишечная палочка и золотистый стафилококк. По микробному пейзажу культур,  выделенных из внешней среды  хирургических отделений по данным микробиологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора и ГБ №3 превалируют возбудители энтеробактерии,  кишечная палочка, клебсиелла, эпидермальный стафилококк..

Инфицирование послеоперационных гнойных осложнений в первые 5 дней составляла 47,82%, на 6-10 день — 30,43%. Данные указывают, что инфицирование происходит в палатах и перевязочных хирургических отделений, источником контаминации могут быть как пациенты, так и медперсонал.

Анализируя причины возникновения ВБИ в стационаре начиная с 2003г можно выделить основные:

—  прежде всего, длительное недофинансирование лечебного учреждения не позволило   своевременно и в полном объеме провести  замену инженерных коммуникаций, реконструкцию вентиляционных систем, в том числе в асептических помещениях, замену санитарно-технического оборудования, провести внутренний ремонт помещений;

Способствовало развитию ВБИ нарушения санитарно-гигиенического, противоэпидемического, дезинфекционно-стерилизационного режимов, в частности:

1-несоблюдение цикличности заполнения палат;

2-неудовлетворительное качество проведения текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации изделий медицинского назначения;

3-несвоевременная изоляция больных и проведение противоэпидемических мероприятий.

4-  обеспеченность стационара дезинфекционными средствами составляла только  80-85% от потребности, преимущественно использовались препараты на основе сходных по свойству и механизму действия компонентов и зачастую приобретались в зависимости от его стоимости и от активности компании, продающей дезинфицирующее средство.

До 2005 года отмечалась достаточная изношенность стерилизующей аппаратуры, для контроля использовались однопараметровые индикаторы, что снижало качество стерилизации.

Необходимо отметить, что последние 2 года санитарно техническое состояние в ГБ №3 имеет тенденцию к улучшению: проводится реконструкция и ремонт помещений, производится замена оборудования.

Актуальной проблемой для многопрофильной больницы является организация системы стерилизации. Мировая практика доказала неоспоримые преимущества централизованной стерилизации в сравнении децентрализованной, в том случае, если ЦСО отвечает современным требованиям. Для четкого функционирования стерилизационной необходим достаточный набор помещений, правильное их размещение, планировка с чётко разграниченными зонами (грязная, чистая, стерильная), наличие специальных помещений, оснащённых бактерицидными лампами для хранения стерильного материала, комнаты для персонала, душевые. Необходимо предусмотреть в составе ЦСО помещение для проведения «холодных» методов стерилизации изделий из термолабильных материалов, например, эндоскопической  аппаратуры и инструментов, т.к. присутствие оптики, клапанов из разнородных материалов, в том числе и полимерных, не позволяют выдерживать воздействия высоких температур. Отмывка эндоскопических изделий от стерилизующего средства важно проводить в стерильной зоне, в стерильных ёмкостях, стерильной водой, что требует соблюдения определенных условий. В настоящее время обработка эндоскопов в ГБ №3 проводится, децентрализовано, непосредственно в лечебно — диагностических отделениях. На наш взгляд, необходимо вывести дезинфекцию и стерилизацию из отделений в ЦСО.

Для «холодного» метода стерилизации в ГБ № 3 применяются только химические средства в виде растворов, в основном альдегидсодержащие препараты. Предпринимались попытки использовать для «стерилизации» медицинских изделий формалин в приспособленных ёмкостях, однако отсутствие специального стерилизационного оборудования и невозможность соблюсти необходимые условия заставило отказаться от подобных экспериментов.

Безусловным положительным моментом «холодного» метода стерилизации является сокращение времени выдержки изделий за счёт повышения температуры химического рабочего раствора до 40 – 50 С, простота и доступность, чем облегчается труд персонала, затрачиваемого на обработку изделий. Тем не менее, имеется ряд существенных отрицательных моментов. Так, например, для совмещения предстерилизационной очистки с дезинфекцией, а также для усиления антимикробного действия  применяются альдегидсодержащие средства и спирты, которые, как известно, обладают фиксирующими свойствами. И чем выше концентрация фиксирующего компонента и время выдержки изделий в таком растворе, тем выше вероятность не эффективной обработки при стерилизации за счёт образующихся зафиксированных конгломератов, особенно это касается труднодоступных для очистки мест. Поэтому, очень важно не только правильно выбрать, но и оценить наличие фиксирующих свойств в дезинфекционном средстве. Кроме того, несмотря на то, что в рекомендациях ко многим дезинфекционным средствам допускается  возможность многократного их использования, что, безусловно, для потребителя весьма привлекательно, однако, на наш взгляд, для проведения качественной предстерилизационной очистки необходимо использовать свежеприготовленные растворы. Степень загрязнённости дезинфицирующих рабочих растворов при многократном их использовании для различной категории инструментов неоднородна. Однако в методических рекомендациях к  дезинфицирующим средствам отсутствует конкретное, оптимальное число циклов обработки изделий в той же порции  растворов и единственным ориентиром остаётся возможность использования растворов многократно в течение оговоренного в рекомендациях срока при условии неизменённого внешнего вида по сравнению  первоначальным.

Использование спиртов так же имеет ряд недостатков: во-первых, они не обладают спороцидным действием, во-вторых, в  70% этиловый спирт, применяемый на последнем этапе обработки эндоскопов, при определённых условиях, могут попадать микроорганизмы, обладающие устойчивыми формами, что может привести к вторичной контаминации эндоскопов.

Важно понимать, что эндоскопическое оборудование в диагностической процедуре относится к «полукритическим» изделиям, однако эндоскоп переходит в категорию «критический», если в ходе процедуры происходит повреждение слизистой и возникает риск инфицирования пациентов. В связи с этим необходима адекватная стерилизация эндоскопического оборудования. Такие методы стерилизации, как газовые и плазменные, возможно, повысили бы качество обработки данного вида изделия, однако, они  являются более дорогими для лечебного учреждения и их применение в условиях существующего финансирования затруднительны.

Оснащённость центральной стерилизационной должна включать не только современные паровые и сухожаровые стерилизаторы, но и эффективные моечные машины для предстерилизационной очистки инструментов, что, несомненно, облегчит труд медицинских работников и повысит качество очистки. Однако опыт показывает, что моечное оборудование для предстерилизационной очистки рентабельно при 98- процентной эффективности, так как при более низком эффекте требуется увеличение объема контроля качества предстерилизационной очистки и повторная очистка непромытых партий инструментов.

Одним из наиболее значимых моментов в обеспечении стерильности изделий медицинского назначения является её сохранность до начала использования. Важную роль в предотвращении реинфицирования инструментов играют специальные помещения в составе ЦСО, оборудованные бактерицидными лампами предназначенные для хранения стерильных изделий. Чёткое выполнение требований условий хранения и использования, правила транспортировки стерильных материалов является необходимым и обязательным. К сожалению, в России не разработаны стандарты на упаковочные материалы для изделий медицинского назначения.. В качестве упаковочных материалов в ГБ часто применяют пакеты из «крафт» — бумаги, двухслойная бязь, стерилизационные коробки (биксы Шиммельбуша), детали которых недостаточно прочны, петли часто отламываются, из за деформации образуются неплотности между крышкой и корпусом бикса, что может послужить реинфицированию изделий. . Современные упаковки для стерильных изделий должны отвечать главным требованиям: прежде всего, пакеты должны сохранять герметичность, а, следовательно, стерильность до вскрытия; кроме того, должны быть достаточно прочными, но свободно пропускать пар или газ, на конец, они должны быть недорогими , экономически выгодными для лечебного учреждения.

Необходимо придать ЦСО статус организационно- методического центра лечебно-профилактического учреждения  по вопросам стерилизации, асептики и антисептики.

Цель- регламентировать и упорядочить работы подразделений по подготовке  инструментария  перевязочных материалов, операционного белья  и потоков их движения  в единой системе учреждения. Это позволит:

— повысить коллективную и персональную ответственность за качество и полноту выполнения работ;

— усилить контрольно-методические функции службы стерилизации;

-организовать на современном уровне обеспечение структурных подразделений лечебных учреждений стерильными материалами, инструментами;

-повысить надежность стерилизации при эксплуатации любого стерилизационного оборудования . Для качественной организации дезинфекцинных мероприятий в лечебном учреждении необходим производственный контроль, который составляется с  учетом специфики отделения,(ведущий источник, пути, факторы передачи, основные возбудители),  объектов наиболее часто и массивно обсемененные возбудителями и условно-патогенными микроорганизмами. Результаты производственного контроля позволят определить устойчивость возбудителей к дезинфицирующим средствам, сроки и кратность проведения обработки различных объектов; определить нарастание количества микроорганизмов на них после проведенной дезинфекционной обработки с учетом функционального назначения помещений в отделении и т.д.

Важным элементом профилактики ВБИ является профессиональная подготовка персонала всех уровней. Гигиеническая культура и подготовленность медицинского персонала на всех этапах его работы — является основой основ профилактики ВБИ. Отсутствие у персонала необходимой подготовки по различным вопросам, в том числе в области дезинфекции и стерилизации, приводит к ошибкам, что способствует распространению внутрибольничных инфекций.

К примеру, в отделениях интенсивной терапии и реанимации, хирургии  медперсоналу принадлежит основная роль в передаче инфекционного агента от одного больного к другому, ввиду того, что больные в этих отделениях лежачие и соответственно малоподвижны. Руки медперсонала  в процессе работы  неоднократно контаминируются  микроорганизмами  от пациентов  или  объектов окружающей среды стационара, которые могут формировать достаточно опасную транзиторную  микрофлору. Пока эти микробы сохраняются на коже, они  передаются пациентам при непосредственном контакте  во время манипуляций, а так же через различные объекты окружающей среды, обеспечивая при этом  дальнейшую передачу возбудителя. Безусловно, укомплектованный штат медперсонала, достаточное количество раковин в отделениях, удобное  их расположение, наличие моющих средств и одноразовых полотенец, отсутствие перебоев с горячей водой имеют большое значение для выполнения гигиенических требований. Микробиологические исследования, проведенные ЦГСЭН в 2003-2005г. показали, что в том случае, если кожа рук здорова, то даже обычное мытье умеренно загрязненных рук простыми мылами без применения антисептиков удаляет большую часть (99 %) транзиторной флоры, что бывает вполне достаточно для большинства рутинных действий. Однако, в случае, если кожа рук повреждена или имеются заболевания кожи, подкожной клетчатки, то руки медработника могут являться не только фактором передачи, но резервуаром, источником инфекции при заболеваниях, например, вызываемых золотистым стафилококком. Поэтому очень важно правильно мыть и при необходимости дезинфицировать руки.  В настоящее время в продаже имеется большое количество антисептиков для обработки рук и выбор препаратов должен определяться не только их стоимостью, но и особенностями лечебно-диагностического процесса, связанными с ними структурой и этиологией внутрибольничных инфекций, а так же степенью неблагоприятного действия на здоровье медперсонала. В связи с возможностью формирования госпитальных  штаммов, устойчивых к антисептическим препаратам, необходимо иметь несколько антисептиков с разным химическим составом. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, однако они  не действуют  на споры, кроме того, спирты обладают способностью инактивировать белки, поэтому их следует наносить только на чистые руки. В отличие от спиртов препараты хлоргексидина не инактивируют белки, однако, действуют в основном на грамположительную флору, не оказывая никакого влияния на грамотрицательную, что является существенным недостатком. Для поддержания эластичности кожи желательны антисептики в состав которых входят смягчающие добавки. Микробиологические исследования смывов проведенные ЦГСЭН взятых с полотенец в процедурных кабинетах наглядно показали, что в том случае, если полотенце используется многократно в течении рабочей смены, то оно становится влажным и превращается в среду для активного роста микробов, поэтому необходимо руки высушивать одноразовой индивидуальной салфеткой.

Подобные рекомендации, на наш взгляд, должны быть включены в программы инфекционного контроля, которые необходимо внедрять в каждом ЛПУ. Мировая практика показывает, что внедрение программы инфекционного контроля (ИК) приводит к снижению частоты ВБИ. Основными принципами подготовки медицинских работников, в области ВБИ, на наш взгляд, должны быть следующие:

1-подготовка и переподготовка должна охватывать медработников всех уровней и специальностей ;

2-программа подготовки должна быть профилирована по тематике, с акцентом на освоение профессиональных умений и навыков, исключающих или снижающих риск развития ВБИ в процессе оказания медпомощи и пребывания пациента в ЛПУ ;

3- система подготовки должна носить непрерывный характер, меняясь по мере роста компетенции медработников от коллективной к индивидуальной ;

4- обязательное внедрение системы просвещения пациентов, направленным на образ жизни(поведения), способствующий предупреждению возникновения ВБИ, а в случае развития их- полному и скорому выздоровлению.                                                                                          Вся система подготовки должна включать в себя проведение постоянных образовательных и тренировочных мероприятий осуществлять, которые призваны ФБУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии».

Татьяна Бабина,

Заместитель главного врача, врач-эпидемиолог филиала ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в Зеленоградском АО.

ЛИТЕРАТУРА.

1.     Юркова Е.В., Колков В.Ф., Горина Е.П.       «Организация контроля стерилизации в ЛПУ г. Москвы ( Материалы Всероссийской научной конференции, посвящённой 100летию со дня рождения      В.И. Вашкова». М.2002г.

2.     Рубан Г.И.      «Совершенствование стерилизационного дела в медицинских учреждениях»  Автореф. дисс.  канд. мед. наук. М., 1983г.

3.     Корнеев И.И.      «Стерилизация изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях».М.:АНМИ,2000г.

4.     Материалы международной конференции «Нозокоминальные инфекции в отделениях интенсивной терапии», М. 1998г.

5.     Е.П. Ковалёва, М.А. Семина      «Профилактика внутрибольничных инфекций», М. 1993г.

6.     Красильников А.П.      «Справочник по антисептике», Минск, 1995г.

7.     Информационный бюллетень Общества Контроля Госпитальной Инфекции №2. февраль 1996г.

Научные публикации
30..06.2017
Предприниматель и защита его прав.
Контроль и надзор - одна из наиболее чувствительных для бизнеса точек соприкосновения с органами власти. Однако, рыночная хозяйственная система, в трудится работает предп...
30..06.2017
Правильная дезинфекция — залог здоровья сотрудников!
Дезинфекция химическими препаратами остается наиболее доступным, надежным средством профилактики многих инфекционных болезней. Однако, не все используемые химические преп...
04..07.2017
Водоподготовка необходима!
Заместитель генерального директора ООО "СЭС-Зеленоград" Врач-эпидемиолог высшей категории Бабина Татьяна Александровна. Практически любая природная вода из открытых...